做好重特大疾病醫療保障,是進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔、防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線的重要舉措。為深入貫徹黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革和完善社會救助制度的決策部署,鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果,近期我市印發了《呼和浩特市關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案》(以下簡稱《實施方案》),現政策解讀如下。
依照《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》(國辦發〔2021〕42號)、《內蒙古自治區人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》(內政辦發〔2022〕41號)文件精神,結合我市實際,在《城鄉醫療救助市級統籌實施辦法》(呼政辦發〔2021〕1號)基礎上進行部分調整,制定本方案。
聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔,建立防范和化解因病致貧返貧長效機制,健全統一規范的醫療救助制度,強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助(以下統稱三重制度)綜合保障,實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準,確保困難群眾基本醫療有保障,不因罹患重特大疾病影響基本生活,不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
《實施方案》依照自治區人民政府辦公廳《實施意見》要求制定,共8部分,分別為總體要求、科學確定醫療救助對象范圍、強化三重制度綜合保障、夯實醫療救助托底保障功能、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制、積極引導慈善等社會力量參與醫療救助、規范醫療救助經辦管理服務、保障措施。
(一)科學確定醫療救助對象范圍
醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民。
包括:特困人員、孤兒(含事實無人撫養兒童)、低保對象、低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口(以下簡稱農村易返貧致貧人口)、返貧致貧人口、因病致貧重病患者及旗縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。
《實施方案》新增低保邊緣家庭成員與因病致貧重病患者兩類救助對象。
(二)確保困難群眾應保盡保
做好分類資助參保:對特困人員給予全額資助,低保對象、返貧致貧人口給予定額資助?!秾嵤┓桨浮访鞔_“定額資助標準不低于我市當期居民醫保個人繳費標準的45%”,確保困難群眾及時參保、應保盡保。
(三)促進三重制度互補銜接
健全多層次醫療保障體系,強化三重制度綜合保障功能,充分發揮基本醫療保險主體保障功能,增強大病減負功能,夯實醫療救助托底保障。按照“先保險后救助”的原則,對基本醫療保險、大病保險、醫療救助支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定給予傾斜救助,合力防范因病致貧返貧風險。
確保政策范圍內大病保險支付比例不低于60%,對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實行大病保險起付線降低50%、支付比例提高5個百分點、取消年度最高支付限額等傾斜保障政策。
(四)明確醫療救助費用保障范圍
醫療救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的門診、住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。
《實施方案》新增“因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用”,擴大醫療救助費用保障范圍。
基本醫療保險、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付醫療費用,按規定納入醫療救助。
(五)統籌完善托底保障措施
按救助對象人員類別,分類設定年度救助起付標準(以下簡稱起付標準)、救助比例、年度最高救助限額,《實施方案》在以下幾方面進行細化調整:
1.起付標準:低保邊緣家庭成員住院起付標準按我市上年全體居民人均可支配收入的10%左右確定,因病致貧重病患者按我市上年全體居民人均可支配收入的25%左右確定,其他救助對象不設起付線。
2.報銷比例:政策范圍內住院費用特困人員、孤兒按照100%比例救助,低保對象按照不低于70%比例救助,其他救助對象按照不低于65%的比例給予救助。
3.年度救助限額:
(1)加強住院、普通門診、門診慢特病救助保障,門診和住院救助共用年度救助限額。特困供養人員、孤兒、低保對象和返貧致貧人口年度限額10萬元;農村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員和因病致貧救助對象年度限額5萬元。
(2)對規范轉診且在自治區范圍內就醫的救助對象,經三重制度綜合保障后政策范圍內個人自付住院醫療費用超過7000元以上的部分,按照80%比例給予傾斜救助,年度最高救助限額3萬元。
(六)建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制
1.強化高額醫療費用支出預警監測
實施醫療救助對象信息動態管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制,符合條件的及時納入救助范圍。
2.依申請落實綜合保障政策
全面建立依申請救助機制,暢通低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者申請渠道,已認定為特困人員、低保對象、農村易返貧致貧人口的, 直接獲得醫療救助。
(七)積極引導慈善等社會力量參與醫療救助
1.發展壯大慈善救助
鼓勵慈善組織和其他社會組織依法依規設立大病救助項目,發揮補充救助作用。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展,豐富救助服務內容。
2.鼓勵醫療互助和商業健康保險發展
支持開展職工醫療互助,規范互聯網平臺互助,加強風險管控,引導醫療互助健康發展。支持商業健康保險發展,滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新,在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。
(八)規范醫療救助經辦管理服務
1.加快推進一體化經辦服務
特困人員、低保對象、返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口三重保障在區內定點醫療機構實行“一站式”“一單制”結算。加強協議管理考核,加大基金監管力度。
2.優化救助申請審核程序
簡化醫療救助申請、審核、給付流程。救助申請經縣級醫保經辦機構審核后,對符合條件的困難群眾按規定給予救助。救助申請對象材料不完整時,可由本人做出承諾(7日內補齊缺失材料),救助經辦部門即可先行受理,待收齊材料后,發放救助資金。
3.提高綜合服務管理水平
特困人員、低保對象、返貧致貧人口在市域內定點醫療機構住院,實行“先診療后付費”,全面免除其住院押金。救助對象在出院結算時,經三重制度保障后,個人自付部分仍無力繳費的,符合臨時救助、疾病應急救助條件的,由臨時救助金和應急基金承擔。
此外,《實施方案》強化五方面保障措施,從加強組織領導、部門協同、基金管理、能力建設、政策宣傳方面對本市相關部門提出工作要求細化任務和責任分工。
政策解讀來源:市醫療保障局;