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                醫療保險政策

                長春市重特大疾病醫療保險和救助制度實施辦法

                長府辦規〔2022〕10號

                文章來源:長春市人民政府網 發布日期:2023-01-13
                瀏覽次數:正在加載次數網友評論: 0

                長春市人民政府辦公廳關于印發

                長春市重特大疾病醫療保險和救助制度實施辦法的通知

                長府辦規〔2022〕10號

                各縣(市)、區人民政府,開發區管委會,市政府各委辦局、各直屬機構:

                《長春市重特大疾病醫療保險和救助制度實施辦法》已經市政府同意,現印發給你們,請認真貫徹執行。

                長春市人民政府辦公廳

                2022年12月28日

                (此件公開發布)

                長春市重特大疾病醫療保險和救助制度實施辦法

                第一章 總 則

                第一條 為進一步健全完善重特大疾病醫療保險和救助制度,增強基本醫保、大病保險、醫療救助(以下統稱三重制度)綜合保障能力,減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔,根據《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》 《國務院辦公廳關于印發“十四五”全民醫療保障規劃的通知》 《國家醫保局等七部門關于鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施意見》以及《吉林省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》等文件,結合我市實際,制定本辦法。

                第二條 本市行政區域范圍內重特大疾病醫療保險和救助適用本辦法。

                第三條 本市重特大疾病實行政府主導、部門協同、社會參與的保障工作機制。

                第四條 市政府負責統籌全市醫療救助工作,根據國家和省有關規定制定醫療救助具體政策措施,建立部門協同機制,構建多方參與的多層次醫療保障體系。

                縣(市)區人民政府、開發區管委會應當落實醫療救助投入保障責任,加大醫療救助資金投入力度,拓寬醫療救助籌資渠道,統籌醫療救助資金使用,提高救助資金使用效率和抗風險能力。

                第五條 醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作,落實好醫療保障政策。

                民政部門要做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作,支持慈善救助發展。

                財政部門要按規定做好資金支持,按規定加強預算執行監督,實施財政預算績效管理制度。

                衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理,規范診療路徑,促進分級診療。

                稅務部門要做好基本醫療保險保費征繳相關工作。

                鄉村振興部門要做好返貧致貧人口認定、農村易返貧致貧人口監測和信息共享。

                第六條 鄉鎮人民政府、街道辦事處負責做好相關救助對象醫療救助申請受理、初審、公示等具體工作。

                第七條 構建三重制度綜合保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接、多方參與的醫療保障體系。

                鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目,發揮補充救助作用;鼓勵商業保險機構加強產品創新,在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

                第二章 醫療救助的對象范圍

                第八條 醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的長春市困難職工和城鄉居民,根據救助對象類別實施分類救助,包括下列人員:

                (一)一類人員:特困人員;

                (二)二類人員:最低生活保障家庭成員(以下稱低保對象)、返貧致貧人口;

                (三)三類人員:低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口(以下稱農村易返貧致貧人口);

                (四)四類人員:上述人員以外,但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者(以下稱因病致貧重病患者)。

                第三章 醫療救助的標準

                第九條 對個人繳費確有困難的群眾給予分類參保資助:

                (一)對一類人員給予全額資助;

                (二)對二類人員給予定額資助;

                (三)對過渡期內脫貧不穩定且納入相關部門農村低收入人口監測范圍的,參照低保對象給予同等定額資助。

                定額資助標準按照省級統一設定的標準確定。

                第十條 醫療救助用于保障困難群眾政策范圍內基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。具體包括住院救助、門診救助和傾斜救助等。

                基本醫保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用,按規定納入救助保障。

                第十一條 住院救助對一類人員不設年度救助起付標準(以下簡稱起付標準),政策范圍內個人自付醫療費用年度救助限額內按100%比例救助。

                二類人員中患有漸凍癥、精神病、尿毒癥、肺結核、慢粒細胞白血病、不能切除或發生轉移的胃腸道惡性間質瘤、艾滋病、血友病、紅斑狼瘡、急性壞死性胰腺炎、晚期血吸蟲病、器官移植抗排異治療、自閉癥〔年齡在0—16周歲(不含16周歲)的患者,年齡范圍以申請時間為準〕的患者,不設起付標準,政策范圍內個人自付醫療費用年度救助限額內按100%比例救助。

                除上述13種特殊疾病患者外,其他二類人員起付標準為800元,政策范圍內個人自付醫療費用起付標準以上部分年度救助限額內按70%比例救助。

                三類人員起付標準為3500元,政策范圍內個人自付醫療費用起付標準以上部分年度救助限額內按40%比例救助。

                四類人員起付標準為8000元,政策范圍內個人自付醫療費用起付標準以上部分年度救助限額內按30%比例救助。

                救助對象中的14周歲(含)以下兒童,住院救助比例上浮10%(最高救助比例不超過100%)。

                孤兒(指經民政部門認定的孤兒,下同)參照特困人員給予同等住院救助待遇。

                第十二條 門診救助分為門診慢性病救助和門診特殊疾病救助。

                (一)門診慢性病救助。對一類、二類人員實施門診慢性病救助,不設起付標準,政策范圍內個人自付醫療費用年度救助限額內按50%比例救助,年救助限額為1000元,計入相應類別救助對象年度最高救助限額。門診慢性病救助病種范圍按救助對象參加的基本醫療保險(城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險)規定的慢性病病種范圍確定。

                (二)門診特殊疾病救助。對救助對象實施門診特殊疾病救助,門診特殊疾病救助病種范圍按救助對象參加的基本醫療保險(城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險)規定的門診特殊疾病病種范圍確定。

                一類、三類和四類人員門診特殊疾病救助標準參照相應類別救助對象住院救助標準執行。一類人員門診特殊疾病救助不設起付標準,三類、四類人員門診特殊疾病救助與住院救助共同累計起付標準。

                二類人員中的13種特殊疾病患者門診政策范圍內自付醫療費用年度救助限額內按100%比例救助,不設起付標準。除13種特殊疾病患者外的其他二類人員門診特殊疾病救助標準按70%比例救助,與住院救助共同累計起付標準。

                孤兒參照特困人員給予同等門診慢性病、門診特殊疾病救助待遇。

                第十三條 住院救助和門診救助共用年度最高救助限額。一類、二類人員和孤兒年度最高救助限額為3萬元,三類、四類人員年度最高救助限額為1萬元。

                第十四條 對規范轉診且在省域內就醫的救助對象,經三重制度綜合保障后,政策范圍內個人負擔仍然較重的,視資金承受能力,適當給予傾斜救助,傾斜救助不計入年度救助限額。具體救助范圍及標準:

                (一)門診和住院傾斜救助。原則上救助對象醫療救助達到年度救助限額的,可通過召開困難群體聯席會議“一事一議”方式給予傾斜救助。

                (二)罕見病傾斜救助。對救助對象實施罕見?。ㄒ試液币姴∧夸浭珍洸》N為準)救助,在符合條件的醫療機構診治罕見病的指定藥品、治療性食品費用,經三重制度綜合保障后政策范圍內個人自付醫療費用按比例給予救助,救助比例參照相應類別救助對象住院救助標準執行,罕見病救助年度救助限額為5000元。

                第十五條 鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略過渡期(以下簡稱過渡期)內,對脫貧人口按照吉林省鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策規定給予醫療救助托底保障。

                第十六條 具有多重身份的救助對象,醫療救助范圍和標準按照就高不就低原則執行。

                第四章 醫療救助的服務與管理

                第十七條 醫療保障部門應當會同同級鄉村振興等部門分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制,結合實際合理確定監測標準,對經基本醫保、大病保險等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口重點監測、及時預警,協同做好風險研判和處置。

                第十八條 醫保、民政、鄉村振興等行業部門應當加強信息共享和核查比對。醫保部門定期將因病致貧和因病返貧預警監測數據推送同級民政、鄉村振興部門。經民政、鄉村振興部門認定的救助對象,要及時推送至醫保部門,由醫保部門按規定跟進落實三重制度。

                第十九條 暢通救助對象醫療救助申請渠道,對認定為一類、二類、三類人員的,納入“一站式”結算范圍,直接獲得醫療救助。四類人員(因病致貧重病患者)通過依申請方式實施救助。

                第二十條 加快推進一體化經辦。醫保經辦部門應當完善救助服務事項清單,優化醫療救助經辦管理服務規程,做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。

                推動實行基本醫保、大病保險和醫療救助“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結算。

                第二十一條 市醫保部門應當在基本醫保定點醫療機構范圍內合理確定醫療救助定點醫療機構,建立完善定點醫療機構績效考核辦法,突出行為規范、服務質量,強化定點醫療機構費用管控主體責任。

                第二十二條 各級醫保部門應統一基金監管,做好費用監控、稽查審核,對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控,確?;鸢踩咝?、合理使用。

                第二十三條 經基層首診轉診的一類、二類人員在市域內定點醫療機構住院,實行“先診療后付費”,免除其住院押金。按規定轉診的救助對象,執行戶籍地所在統籌地區救助標準,未按規定轉診的救助對象,所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

                第二十四條 救助對象或定點醫療機構弄虛作假、騙取醫療救助基金的,由醫療保障行政部門按《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定處理。

                第五章 附 則

                第二十五條 本辦法自2023年1月1日起施行,此前市政府執行的重特大疾病醫療保險和救助相關政策與本辦法不一致的,按本辦法執行。

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